Attraverso il presente modulo sarà possibile iscriversi al tirocinio pratico-valutativo in medicina generale, secondo la procedura sotto riportata, che dovrà essere completata in tutte le sue parti.
I richiedenti saranno accettati in base alla data ed all'orario di completamento della procedura e pertanto il ritardo nella registrazione, equivarrà ad una riduzione delle possibilità di scelta
nella lista dei medici tutor.
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Cognome |
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Nome |
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N. matricola |
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Sesso |
MF |
Data di nascita |
(4 cifre)
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Provincia di Nascita |
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Comune di Nascita |
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Codice fiscale |
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E-mail |
Verrà inviata conferma a questo indirizzo. |
Cellulare |
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Periodo |
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Tutor |
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NOTA: i dati inseriti, ai sensi del DPR del 28 dicembre 2000 n° 445, valgono quale autocertificazione
Si ricorda che ai sensi dell'art.76, comma 1, del D.P.R. 445/2000, "chiunque rilascia dichiarazioni e/o documentazioni mendaci,
forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal Testo Unico è punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia".
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